Plano de saúde é obrigado a arcar com remédio de paciente

O plano de saúde não pode definir quais remédios serão ministrados a paciente e negar um medicamento com o argumento de que não serve para a doença. Essa foi a decisão da Justiça em caso sobre paciente com esclerose múltipla que teve remédio negado pela Sul América.

Cliente da operadora desde 2011, a paciente viu negado um pedido de medicação intravenosa de Imunoglobina humana indicado por seu médico. O plano de saúde negou sob alegação de que o medicamento não apresenta indicação de uso, em sua bula, para o diagnóstico apresentado.

A negativa surgiu em um momento delicado da vida da paciente, um surto de esclerose múltipla com efeitos de paralisia facial e corporal um mês após dar a luz a seu filho e com diagnóstico de depressão pós parto.

“À operadora de saúde é vedado limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados pelo médico do segurado em seu tratamento de saúde. Não cabe ao plano de saúde, substituir o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado”, argumenta a advogada responsável pela ação, Dra. Ana Victória.

Medicamento

A negativa do medicamento ainda teve um agravante. A alegação de não corresponder ao diagnóstico contradiz a própria operadora, que, em 2013, autorizou 16 vezes que o mesmo remédio fosse disponibilizado à paciente.

“Ao negar o medicamento, a operadora ignorou o eminente risco de agravamento da saúde da paciente e até mesmo seu risco de morte”, completa Ana Victória.

Decisão deve ser do médico

A juíza da 1ª Vara Cível de Sobradinho concordou com os argumentos da defesa da paciente. Para a magistrada, “o entendimento majoritário é no sentido de que não compete à operadora ter ingerência acerca da adequação entre o medicamento e o uso pretendido pelo médico que acompanha a paciente, uma vez que a operadora não tem os subsídios necessários para tomar tal decisão”.

Na decisão liminar, que deu prazo de 5 dias para o cumprimento e disponibilização do remédio para a paciente, a juíza completa que, desde que o medicamento esteja registrado na Anvisa e esteja no rol de tratamentos contemplados no contrato firmado entre as partes, à operadora caberá tão somente autorizar a aplicação.

E completou “a ausência de fornecimento do medicamento causa-lhe prejuízos rotineiros e a impede de exercer atividades cotidianas, pois a doença lhe causa paralisias”.

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